DMD, PhD Agnieszka Pacyk
DMD, Msc en psychologie clinique Agnieszka Łykowska-Tarnowska

« Toutes les grandes personnes ont d'abord été des enfants,
mais peu d'entre elles s'en souviennent ».

(Antoine De Saint-Exupéry)

Pas de peur, pas de douleur, pas de dentophobie... comment traiter les enfants pour qu'ils VEUILLENT être traités ?

Pour nombre de dentistes, les patients pédiatriques représentent des cas difficiles au sein de leurs cabinets médicaux. Certains médecins n'entreprennent pas le traitement de jeunes patients, ces derniers étant associés à des difficultés potentielles de communication, à l'absence d'effets du traitement, ou simplement à une faible rentabilité. Par ailleurs, les parents ne se rendent pas compte qu’ils reportent leurs expériences négatives personnelles liées aux traitements dentaires sur leur propre progéniture. Par conséquent, les enfants de parents anxieux, en particulier, ont besoin de visites dites d'adaptation qui les familiariseront le plus adéquatement possible à l'atmosphère d'un cabinet dentaire et façonneront leur comportement pendant la visite. L'enfant est notre patient le plus important, car en façonnant son comportement dès le premier contact, nous avons une chance de construire une bonne relation patient-dentiste. Le fait de nier la peur de votre enfant et de ne pas la remarquer peut entraîner une dentophobie à l'âge adulte.

LA PEUR DU DENTISTE

ÉTIOLOGIE

Dans le cadre d'une analyse menée par M. Themessi-Huber et al., quarante-trois études issues de six continents ont été passées au crible [1]. Ces études varient en termes de conception, de méthodologie, d'âge des sujets et pour ce qui concerne la relation entre la peur dentaire des parents et celle des enfants. L'étiologie de l'anxiété dentaire est certainement multifactorielle et multidimensionnelle, mais la méta-analyse présentée a confirmé la relation entre l'anxiété des parents et celle des enfants avant le traitement. C’est dans le groupe des sujets de 8 ans et moins que cette anxiété est la plus perceptible. Cette relation diminue par la suite au fur et à mesure du développement mental. Dans l'étiologie de la peur chez les enfants plus âgés, l'acquisition de la peur suit trois voies distinctes. L'anxiété dentaire peut découler :

• d’un conditionnement direct,
• de l’acquisition par l'apprentissage de modèles,
• de la conséquence des informations négatives.

L'INFLUENCE DE L'ANXIÉTÉ SUR LA PERCEPTION DE LA DOULEUR

Il convient de garder à l'esprit que l'anxiété joue un rôle très important dans la perception de la douleur. Les pensées anxieuses et les hypothèses (telles que « ça va faire mal ») modulent la perception de la douleur et son intensité. Le simple fait de penser à consulter un dentiste peut constituer une menace pour un tel patient. Il s'attend au pire et traite les informations de manière déformée et unilatérale, et la douleur semble plus forte qu'elle ne l'est réellement. Les chercheurs suggèrent que l'anxiété abaisse le seuil de la douleur, rendant douloureux des stimuli normalement indolores. Un mécanisme possible de l'augmentation de la douleur chez les patients anxieux peut être que l'anxiété augmente l’activité sympathique et que l’épinéphrine soit libérée aux extrémités du système sympathique. Elle peut sensibiliser ou activer directement les nocicepteurs et les émotions désagréables pour prévenir et mieux contrôler la douleur.

PROPHYLAXIE ET PSYCHOÉDUCATION

Si un cabinet dentaire a l'ambition d'incarner un centre médical familial, la prophylaxie dentaire des enfants doit avant tout inclure la psychoéducation des parents. Il incombe au dentiste de sensibiliser ses patients à la nécessité d'inclure des mesures de prévention dentaire dans les soins prodigués aux enfants, et ce au stade le plus précoce possible de leur existence. Les parents ainsi éduqués, même en dépit de leurs propres préjugés, habitueront leurs enfants à des visites régulières avant que toute intervention médicale dans les cliniques dentaires ne devienne nécessaire. Pour les professionnels dentaires, instaurer une bonne relation avec un jeune patient peut faire partie des expériences professionnelles les plus difficiles, certes, mais aussi les plus gratifiantes. Ce processus nécessite une action à deux niveaux : des connaissances psychologiques et des conditions environnementales appropriées (par exemple, des instruments, la présence d'un parent qui apporte son soutien), qui créeront une atmosphère de confiance et de sécurité.

Dans les premiers stades du développement mental, la qualité de la relation avec la mère est de la plus haute importance. C'est pourquoi de nombreux auteurs se sont penchés sur cette question. Freeman souligne, par exemple, l'importance de la capacité de la mère à supporter et à gérer l'anxiété de son enfant. Que cette capacité soit considérée en termes de force de la personnalité ou d'inhibition des affects, il est important de savoir comment le comportement de la mère permet à son jeune enfant de faire face aux peurs internes provoquées par des situations telles que les soins dentaires [2]. La grossesse constitue le meilleur moment pour initier la psychoéducation dentaire maternelle. Certains estimeront peut-être que c’est trop anticipé, or ce type de prise de conscience survient trop tardivement chez les femmes, le plus souvent dans des situations difficiles impliquant un enfant (traumatisme, douleur, traitement compliqué ou nécessité d'une extraction immédiate). Il serait donc idéal d'inclure cet aspect dans les programmes des séances préparatoires à l’accouchement.

Il est notamment important de savoir qu'il existe trois modèles de fonctionnalité de la relation mère-enfant :

• modèle mère-enfant compétent, qui se caractérise par le soutien de l'enfant dans son développement mental ;
• modèle mère-enfant agressif, caractérisé par l'incohérence et la distance émotionnelle ;
• mère-enfant anxieuse, caractérisée par l'ambivalence et l'intrusion. [3,4]

Le comportement agressif (cris, actions énergiques) agit comme un bouclier contre la peur. Un enfant souffrant d'anxiété dentaire, en proie à un modèle de relation mère-enfant agité et/ou agressif, sera livré à lui-même pour contrôler son anxiété dentaire, d'autant plus grande que le comportement de la mère est incohérent et ambivalent. Faire en sorte que les enfants aient peur des dentistes et les menacer de complications constitue une approche inappropriée et assurément mauvaise pour construire une attitude positive envers les dentistes et les procédures qu'ils pratiquent. Si la mère, d'une voix cassée, intime à l'enfant de se taire parce qu’il ne se passe rien, cela risque de provoquer de l'anxiété chez l'enfant. Il convient également de définir une liste de mots et de messages interdits : « N'aie pas peur », « Cela ne fera pas mal ». Il convient également de demander aux parents de ne pas se pencher sur le fauteuil pendant l'intervention ni de poser de nombreuses questions, le plus souvent : « Ça va ? ». Cela génère également une atmosphère de nervosité. Veillez à ne pas rire de la peur de votre enfant et à ne pas l'embarrasser. Cela augmentera certainement le niveau de stress et d'anxiété de l'enfant. Freeman soutient que l'établissement d'interactions positives, cohérentes et bienveillantes avec les enfants (le modèle mère-enfant compétent) est crucial pour que les enfants puissent faire face de manière adéquate à l'anxiété pendant le traitement dentaire. [2]

SCHÉMA DES VISITES D'ADAPTATION

Ramos-Jorge et al. ont testé un schéma de six visites d'adaptation se tenant à intervalles hebdomadaires. Le niveau d'anxiété des enfants a été évalué entre les visites.

Le schéma ci-dessous suppose le traitement médical suivant lors des 6 visites individuelles :

1. entretien général et dentaire
2. application de la technique « tell-show-do » (dire-montrer-faire), examen clinique extraoral et intraoral, planification du traitement et entretien avec les parents.
3. procédures prophylactiques simples et courtes et enseignement de l'hygiène buccale.
4. enseignement de l'hygiène buccale et visionnage de vidéos pour enfants (modélisation du comportement en observant d'autres enfants pendant le traitement au cabinet)
5. traitement avec la technique ART (atraumatic restorative treatment - traitement de restauration atraumatique), c'est-à-dire traitement de la cavité avec un excavateur et utilisation d'un verre ionomère.
6. Poursuite éventuelle du traitement

Des enfants âgés de 8 à 11 ans sans traitement dentaire préalable et présentant au moins deux dents cariées ont été recrutés dans l'étude. Le niveau d'anxiété dans la clinique dentaire a été évalué chez les enfants sans mal de dents (G1) et avec mal de dents (G2 - le traitement nécessaire a alors été effectué lors de la première visite), en ayant recours à une échelle VPT (échelle d’évaluation par le dessin de Venham) modifiée [5]. Une diminution significative des niveaux d'anxiété des enfants avec et sans mal de dents a été constatée, et ce entre la première et la cinquième visite. Il convient toutefois de noter que les enfants qui ont ressenti de la douleur ont connu un niveau d'anxiété plus élevé. Il ne faut pas oublier non plus que l'augmentation du niveau d'anxiété des patients les sensibilise à la stimulation nociceptive, entraînant une plus grande sensation des stimuli douloureux (ce qui nécessite une anesthésie locale) et une moindre tolérance à la douleur chronique [6]. Lorsqu'ils prennent rendez-vous chez le dentiste, les parents des plus jeunes patients doivent tenir compte du fait que les visites doivent avoir lieu pendant les heures d'activité de l'enfant, en tenant compte de ses habitudes quotidiennes, et ne doivent pas affecter l'heure du coucher ou des repas.

TECHNIQUES COMPORTEMENTALES

L'une des stratégies recommandées pour réduire l'inconfort et l'anxiété pendant l'anesthésie chez les enfants repose sur les techniques comportementales (TCC). [10] La comparaison de la technique Tell-Show-Do (TSD-T) à la technique de dissimulation de l'aiguille dentaire (Hiding Dental-Needle Technique -HDN-T) en termes d'évaluation du niveau d'anxiété, de la douleur et du comportement des enfants pendant le premier bloc d'anesthésie de la mandibule a été effectuée dans le cadre d’un essai clinique randomisé par Vidigal et al. Les deux techniques ont été réalisées par un dentiste habitué à intervenir sur des patients d'âge préscolaire. Dans la technique TSD-T, l’opérateur explique à chaque patient, avec une voix adaptée aux enfants, qu’« il va utiliser un petit appareil avec une petite bouteille qui contient de l'eau magique et endormir la dent ». Puis, il montre au patient une seringue dans laquelle est insérée une ampoule, avec une aiguille sans capuchon de protection. Dans le groupe HDN-T, le patient ne voit aucun instrument. Le praticien annonce d'une voix rassurante que « la dent douloureuse va s’endormir sous l'influence de l'eau magique, et que cela ira mieux après ». Le dentiste prend ensuite le carpule de sa main droite. De sa main gauche, il tient la joue du patient avec son pouce et son index, tout en obturant soigneusement le champ de vision de l'enfant avec ses autres doigts. Aucune différence significative n'a été constatée lors de l'évaluation statistique des résultats obtenus. Cependant, comme les auteurs le soulignent dans la conclusion, les praticiens devraient prêter attention au fait que la dissimulation de l'aiguille a eu un effet positif sur la réduction du niveau d'anxiété.

SOLUTIONS MÉDICALES

PHARMACOSÉDATION

Si une intervention médicale immédiate est nécessaire en raison, par exemple, de la douleur, le dentiste peut avoir recours à la pharmacosédation ou à la sédation par inhalation. Dans le cadre de la sédation pharmacologique, un des principaux médicaments utilisés en clinique dentaire est le midazolam (un dérivé de la benzodiazépine). Il a un effet sédatif, myorelaxant et hypnotique et provoque une amnésie antérograde. Le midazolam est le plus souvent administré par voie orale. Après l'application du médicament, une réaction paradoxale sous forme d'agitation psychomotrice peut se produire. En cas de telles réactions, il ne faut jamais administrer le midazolam de manière répétée au patient. La sensation de relaxation peut également être obtenue par une sédation par inhalation avec un mélange d'oxygène et de protoxyde d'azote. En plus de son effet sédatif et anxiolytique, il procure également un faible degré d'analgésie. La méthode de sédation par inhalation est la méthode la plus sûre qui puisse être utilisée par un dentiste et, autant le souligner, la méthode la plus attrayante. Il est souvent question ici d’effet de « surprise positive au travers de la nouveauté ». Et les enfants qui ont peur des équipements peuvent s'y familiariser en empruntant un masque à emporter chez eux. De retour au cabinet dentaire, ils coopèrent volontiers. Enfin, il convient malgré tout de s'efforcer de construire une relation avec un enfant qui ne nécessite pas de soutien pharmacologique, car cela peut façonner sa relation et son attitude pour toute la vie. Les enfants qui ont eu mal aux dents présentent un niveau d'anxiété plus élevé avant le traitement que ceux qui n'ont jamais eu de problèmes dentaires.

TRAITEMENT RÉPARATEUR ATRAUMATIQUE

Dans l'algorithme abordé dans la procédure d'adaptation, il convient d'envisager la possibilité de remplacer le matériau verre ionomère traditionnel par une nouvelle génération de ciments bioactifs. Il s'agit notamment de la Biodentine (Septodont), un ciment de silicate tricalcique. Il libère du Ca(OH)₂, induit la formation de dentine réparatrice et possède des propriétés antibactériennes [7]. Lors de la préparation mini-invasive de la cavité dans la technique ART (Restauration par traitement atraumatique), il est possible de laisser intentionnellement de la dentine molle sur la paroi pulpaire, dans la cavité (où l'effet bactéricide du matériau est particulièrement souhaitable) et de préparer la surface restante au niveau de la dentine dure.

Les rapports actuels montrent clairement que les nouvelles générations de biomatériaux tels que Biodentine permettent de maintenir en vie un plus grand nombre de dents après un recouvrement dentaire direct. Cette procédure permet sans nul doute également de réduire considérablement le stress de l'enfant, qui est inévitablement associé à la décision d'extraire une dent. Dans la pratique clinique avec de jeunes patients, nous rencontrons diverses expositions de la pulpe. Il arrive qu'avant la procédure, il n'y ait pas de preuve d'une lésion carieuse profonde, alors que l'exposition de la pulpe s'est produite à cause d'un traumatisme dentaire ou d'un traumatisme iatrogène (classe I). Le traitement d'une dent asymptomatique avec Biodentine semble être une procédure relativement simple, requérant une ou deux visites. L'exposition de classe II, en revanche, implique une lésion carieuse profonde ou très profonde. L'exposition du tissu pulpaire est considérée cliniquement comme étant dans la zone d'infection bactérienne à condition qu'il s'agisse d'une pulpite asymptomatique. Dans ces situations, l'ESE (EuropeanSociety of Endodontics) recommande un protocole de traitement étendu (procédure aseptique avec grossissement, désinfection et utilisation de ciment au silicate de calcium). Biodentine a un effet stimulant sur le complexe pulpe-dentine. En pratique, il permet de prolonger la vitalité de la pulpe même en cas de défauts très profonds, de pulpite réversible et même irréversible, en éliminant la douleur.

INJECTION INDOLORE

Lorsque l'on travaille avec un enfant, il est nécessaire de pratiquer une anesthésie locale pour prévenir et minimiser l'inconfort. Il convient de rappeler la nécessité d'utiliser une anesthésie topique, de préférence sous forme de gel. Quel que soit le type de substance active (benzocaïne ou lidocaïne), il est nécessaire de laisser la préparation agir au moins 2 minutes. Une injection indolore est une condition préalable pour gagner la confiance du jeune patient. Actuellement, nous disposons d'une instrumentation qui permet de réaliser cette procédure de manière presque totalement atraumatique, sans douleur et sans stress. Par exemple, au tout début de l'injection, la conception de l'aiguille Evolution (Septodont) nécessite l'application d'une force moindre. L’enfant anxieux peut également interpréter la sensation de dislocation rapide des tissus comme un facteur de stress important. Par conséquent, l’administration très lente de l'anesthésique revêt une importance fondamentale pour le confort et la sécurité du patient (le risque de surdosage augmente avec une libération rapide du médicament). La vue du métal couplée à la sensation désagréable de la carpule froide au toucher fait que la seringue dentaire classique suscite des émotions négatives chez tous les patients. C'est pourquoi les seringues modernes et sûres Ultra Safety Plus Twist (Septodont) constituent une excellente solution, particulièrement lorsque l’on travaille avec des patients anxieux. Leur principal avantage réside dans la garantie d'une protection contre les blessures accidentelles. Elles sont jetables et répondent donc parfaitement aux exigences strictes de la période de pandémie, du point de vue des patients. L'utilisation de l'Ultra Safety Plus Twist, avec son aiguille dissimulée, dans un cabinet dentaire serait très bénéfique. Elle permettrait de réduire l'anxiété des patients pédiatriques ayant vécu une expérience traumatisante directement liée à l'utilisation de carpules métalliques. L’aiguille constitue souvent un stimulus puissant du changement de comportement du patient. Cette réaction est considérée comme la peur des coups de couteau, profondément ancrée dans la psyché humaine. La conception de l'Ultra Safety Plus Twist permet de dissimuler plus facilement une aiguille, ce qui n'est pas possible même en cas d’anesthésie assistée par ordinateur.

BLOC DU NERF ALVÉOLAIRE INFÉRIEUR

La réalisation de la procédure du bloc du nerf alvéolaire inférieur est très stressante, surtout lorsqu'elle est effectuée pour la première fois. En cas d'extraction d'une molaire inférieure de lait, cette technique peut pratiquement être remplacée par une anesthésie par infiltration du côté buccal avec Septanest 1:200,000 (Septodont) [8]. Dans le cas d’une dentition caduque, le bloc nerveux incisif constitue également une technique efficace.

Néanmoins, chez les enfants plus âgés, cette procédure est assez difficile, notamment chez les patients souffrant d'anxiété. Il a été prouvé que l'anxiété dentaire élevée, les maux de dents et le comportement non coopératif des enfants lors d'une expérience médicale antérieure sont des facteurs prédictifs du comportement des enfants avant leur première visite chez le dentiste [9]. Il est donc utile de tout mettre en œuvre pour que le premier bloc mandibulaire ne soit pas une expérience traumatisante pour les patients pédiatriques.

CONCLUSIONS

La dentisterie pédiatrique est une spécialisation dans le cadre de laquelle les enfants et les parents attendent du dentiste les éléments suivants : des connaissances spécifiques, des compétences, une instrumentation appropriée, mais aussi une grande dose d'empathie. Par conséquent, la prise de conscience de l'importance des aspects psychologiques constitue un facteur important facilitant le traitement des jeunes patients et modélisant les comportements.

 Et comme les visites sont longues...

Dans Le Petit Prince, Antoine De Saint-Exupery écrivait encore :

« C’est le temps que tu as perdu pour ta rose qui fait ta rose si importante »

Bibliographie

1. Themessi-Huber M, Freeman R, Humphris G, MacGillivary S and Terzi N. Empirical evidence of the relationship between parental and child dental fear: a structured review and meta-analysis. Int J Paediatr Dent 2010; 20: 83–101
2. Freeman R. A fearful child attends: a psychoanalytic explanation of children’s responses to dental treatment. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 407–418
3. Black B, Logan A. Links between communication patterns in mother–child, father–child and child– peer interactions and children’s social status. Chlid Dev 1995; 66: 255–271.
4. Dumas J, LaFreniere P, Seketich W. ‘Balance of power’: a transactional analysis of control in mother–child dyads involving socially competent, aggressive, and anxious children. J Abnorm Psychol 1995; 104: 104–117.
5. Akbay Oba A, Dülgergil CT, Şaroğlu Sönmez I: Prevalence of dental anxiety in 7- to 11-year-old children and its relationship to dental caries. Med Princ Pract 2009; 18: 453–457
6. Ramos-Jorge J, Marques LS, Homem MA et al.: Degree of dental anxiety in children with and without toothache: prospective assessment. Int J Peditr Dent 2013;
7. Krishna Prasada L and Syed ManzoorUlHaq Bukhari (2018) 'Biomaterials in Restorative Dentistry and Endodontics: An Overview', International Journal of Current Advanced Research, 07(2), pp. 10065-10070.
8. Tirupathi SP, Rajasekhar S. Can single buccal infiltration with 4% articaine induce sufficient analgesia for the extraction of primary molars in children: a systematic literature review. J Dent Anesth Pain Med. 2020
9. Ramos-Jorge ML, Marques LS, Pavia SM, Serra-Negra JM, Pordeus IA. Predictive factors for child behaviour in the dental environment. Eur Arch Paediatr Dent. 2006.
10. Davies EB, Buchanan H. An exploratory study investigating children’s perceptions of dental behavioral management techniques. Int J Paediatr Dent. 2013; 23: 297–309.
11. Vidigal, E.A., Abanto, J., Leyda, A.M.et al. Comparison of two behavior management techniques used during mandibular block anesthesia among preschool children: a randomized clinical trial. Eur Arch Paediatr Dent (2021)