L'importance de l'utilisation d'une membrane dentaire pour la régénération osseuse

On sait que les membranes dentaires améliorent le pronostic des procédures de régénération des tissus parodontaux et d'augmentation osseuse[1], mais leur utilisation pour la régénération osseuse est étonnamment faible : elles ne sont utilisées que dans 25 à 30 % des procédures de greffe osseuse réalisées aujourd'hui. Nous préconisons ici l'utilisation d'une membrane dentaire dans vos procédures de greffe osseuse.

Régénération osseuse guidée

La régénération osseuse guidée (ROG) est une technique chirurgicale utilisée pour augmenter le volume de l'os alvéolaire. Elle est généralement utilisée pour préserver l'os alvéolaire après une extraction afin de soutenir la pose future d'implants dentaires. Elle peut également être utilisée autour d'un implant dentaire existant pour réparer de petits défauts osseux ou favoriser la croissance osseuse.

Le terme "guidé" fait référence à l'utilisation d'une membrane barrière en même temps qu'une greffe osseuse. Dans le cadre de la préservation alvéolaire, la ROG consiste à combler l'alvéole avec un substitut osseux et à recouvrir le matériau d'une membrane qui protège le site de greffe et guide la création d'un nouveau tissu osseux.

La ROG est également connue sous le nom de régénération tissulaire guidée ou GTR (= Guided Tissue Regeneration). Cependant, il est important de noter que la GTR peut se référer à la régénération des tissus durs et mous de la cavité buccale, tandis que la ROG se réfère spécifiquement au tissu osseux.

ROG et conservation des alvéoles

La résorption de l'os alvéolaire est une conséquence inévitable de l'extraction dentaire. Dans les 2 à 3 ans qui suivent l'extraction, environ 40 à 60 % de la hauteur et de la largeur de l'os alvéolaire est perdu, la plus grande partie de la résorption se produisant au cours des 3 à 6 premiers mois [2,3,4,5]. La perte osseuse se poursuit à un rythme de 0,25 à 1 % jusqu'au décès [2,3,4,5]. [2,4,5]

Pour le patient, cela a des implications fonctionnelles et esthétiques. Si ce dernier souhaite plus tard obtenir des implants dentaires ou d'autres procédures prothétiques, il se peut que la crête alvéolaire n'offre pas un soutien suffisant. Le patient peut avoir besoin d'interventions chirurgicales coûteuses et lourdes pour réaliser le traitement souhaité et il est plus exposé aux complications et à l'échec des implants. La perte des dents et de l'os alvéolaire peut également modifier la structure du visage, donner une apparence prématurément vieillie et affecter la confiance en soi.

Que le patient souhaite ou non des implants sur le site d'extraction, la préservation de l'os alvéolaire doit toujours être envisagée. Plusieurs études ont montré que les greffes osseuses avec préservation alvéolaire réduisent de manière significative le taux de résorption de l'os alvéolaire et empêchent la rétraction ultérieure de la papille interdentaire, préservant ainsi la hauteur, la largeur et la densité nécessaires de la crête alvéolaire pour la pose future d'implants [4,5]. [4,5]

Arguments en faveur de l'utilisation d'une membrane

Les greffes d'os alvéolaire peuvent être réalisées sans membrane de protection, ce qui est le cas dans 75 % des procédures de régénération osseuse. Cependant, il y a plusieurs raisons pour lesquelles les membranes devraient être une étape de routine dans la régénération osseuse.

Coagulation et stabilisation des plaies

Immédiatement après l'extraction, l'agrégation plaquettaire commence au niveau du site de la plaie, un caillot se forme et se stabilise, et l'angiogenèse commence[3,5,6,7]. [Les plaquettes du caillot libèrent des cytokines, des facteurs de croissance et des molécules de signalisation et recrutent des cellules de nettoyage sur le site de la plaie pour initier la cicatrisation.

La formation et la stabilisation du caillot sanguin est donc une étape critique de la cicatrisation post-extractionnelle et de la régénération osseuse, une étape qui bénéficie grandement de l'utilisation d'une membrane. Les membranes de collagène, par exemple, favorisent l'agrégation plaquettaire et agissent comme un échafaudage pour sécuriser le caillot. Elles aident également à recruter des cellules sur le site de la plaie. De plus, les membranes peuvent protéger le caillot contre les perturbations mécaniques et empêcher la contamination salivaire de la plaie[7]. Lorsqu'elles sont utilisées en association avec des greffes osseuses, les membranes présentent une cicatrisation et une formation osseuse prévisibles et fiables[6]. [6]

Créer de l'espace pour la croissance osseuse

Pour une régénération réussie de l'os alvéolaire, le taux d'ostéogenèse doit dépasser celui de la fibrogenèse du tissu épithélial et conjonctif environnant[7]. C'est ce qui se passe dans la formation osseuse naturelle, où l'os se développe dans un espace clos avec une infiltration limitée de cellules épithéliales ou de tissu conjonctif, ce qui permet une formation osseuse sans entrave. Cependant, dans le cas des procédures de régénération osseuse, la plaie est largement dépourvue de protection contre une telle infiltration.

La mise en place d'une membrane barrière sur le greffon osseux crée un espace clos qui reproduit les conditions naturelles nécessaires à la formation de l'os. Elle empêche les cellules épithéliales et les cellules du tissu conjonctif de pénétrer dans la plaie tout en permettant la prolifération des ostéoblastes, les cellules principalement responsables de la formation osseuse. Il a donc été démontré que les membranes favorisent la formation osseuse et empêchent la résorption du matériau de greffe osseuse[6,7]. Il a également été démontré que la perte de hauteur et de largeur des alvéoles en présence d'une membrane est nettement inférieure à celle des alvéoles qui cicatrisent naturellement, la qualité de l'os étant également considérée comme idéale pour une implantation ultérieure [3,4,8]. Dans une étude particulière, les greffons osseux ont perdu jusqu'à 35 % de leur densité après 16 semaines lorsqu'ils étaient placés sans membrane, alors que la perte n'était que de 10 % en présence d'une membrane[9]. D'autre part, il a été démontré que les membranes endommagées (exposées ou effondrées) sont associées à des niveaux plus faibles de régénération osseuse[6]. 

Solutions actuelles avec membrane de protection

Actuellement, les membranes disponibles peuvent être divisées en deux catégories : les membranes non résorbables et les membranes résorbables.

Les membranes non résorbables sont généralement fabriquées en polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) ou en polytétrafluoroéthylène haute densité (dPTFE) et peuvent être renforcées par du titane. Ils offrent donc une excellente intégrité structurelle, une rétention de l'espace et une protection de la plaie, avec une formation osseuse prévisible[10]. Cependant, les membranes non résorbables restent en place jusqu'à ce qu'elles soient retirées, ce qui nécessite une seconde opération. En outre, le risque d'infection est élevé et la membrane doit être retirée si elle est exposée. Ces complications peuvent entraîner des traitements et des coûts supplémentaires ainsi qu'une gêne pour le patient.

Les membranes résorbables, traditionnellement composées de collagène porcin ou bovin, sont des alternatives populaires aux membranes non résorbables. Le collagène possède d'excellentes propriétés bioactives bénéfiques pour la préservation alvéolaire et la régénération osseuse, et il a été démontré qu'il peut :[5,10]

• Favoriser l'agrégation des plaquettes et la formation de caillots sanguins.
• Fournir un échafaudage pour l'adhésion du caillot et la formation de la matrice osseuse.
• Favoriser la migration cellulaire nécessaire à la cicatrisation des plaies.
• Inhiber la migration des cellules épithéliales dans la plaie.
• Favoriser l'attachement de nouveaux tissus conjonctifs.
• Favoriser la différenciation des cellules mésenchymateuses.

Bien qu'elles ne soient pas aussi solides que les membranes renforcées non résorbables, il a été démontré que les membranes résorbables préservent efficacement l'espace nécessaire à la régénération osseuse [10]. Comme la membrane se décompose dans l'organisme au fil du temps, il n'est pas nécessaire de procéder à une seconde intervention chirurgicale pour l'enlever, ce qui évite au patient un traumatisme supplémentaire et une période de convalescence, et réduit la durée du traitement dentaire.

Cependant, les membranes résorbables à base de collagène présentent un certain nombre de difficultés. Comme pour tout produit d'origine animale, il existe un risque de transmission de pathogènes de l'animal à l'homme. Certains patients s'opposent également à l'utilisation de produits d'origine animale pour des raisons religieuses, philosophiques ou culturelles, ce qui les empêche d'avoir recours à une procédure qui pourrait leur être très utile.

La solution synthétique

Les membranes résorbables synthétiques comme la membrane R.T.R.+ représentent une avancée majeure dans le domaine de la régénération osseuse guidée car elles offrent les mêmes avantages biologiques que les membranes de collagène résorbables sans en avoir les inconvénients.

Conception innovante à deux couches

La R.T.R.+ Membrane* a été mise au point selon un processus exclusif utilisant les derniers développements en matière d'ingénierie tissulaire et présente une conception innovante à double couche. La couche supérieure lisse et dense forme une barrière protectrice contre l'infiltration des tissus mous et garantit que seule une nouvelle croissance osseuse peuple l'espace de la plaie. La couche inférieure est constituée d'un fin maillage de microfibres polymères qui imitent parfaitement la structure du collagène, créant ainsi une matrice 3D solide qui favorise la colonisation précoce, l'attachement et la vascularisation des cellules. Avec une porosité de 85 %, l'échafaudage biomimétique protège la zone sans exclure les cellules nécessaires à la régénération et à la cicatrisation.

Facile à manipuler

Les membranes de collagène résorbables sont très difficiles à former, à mettre en place et à faire adhérer. En revanche, la R.T.R.+ Membrane est souple et résistante, ce qui facilite sa manipulation et sa mise en place. Elle conserve les mêmes propriétés physiques, qu'elle soit humide ou sèche, et garde sa forme et sa structure au contact du sang. Et comme elle adhère parfaitement aux tissus, il n'est pas nécessaire d'épingler ou de coller la membrane.

Pas de deuxième opération

La R.T.R.+ Membrane est composée à 100 % de PLGA (poly acide lactique-co-glycolique) dérivé d'amidon de tapioca, de maïs ou de sucre. Elle est biocompatible et biodégradable tout en étant résistante. Elle conserve son intégrité structurelle et fournit un effet de barrière pendant 4 à 6 semaines après sa mise en place, la régénération des os et des tissus mous se poursuivant pendant 4 à 6 mois[11]. [Lorsque la régénération des tissus est terminée, le PLGA est décomposé par hydrolyse en acide lactique et en acide glycolique, naturellement présents dans l'organisme. Pour le patient, cela signifie qu'une seconde opération pour retirer la membrane n'est pas nécessaire, comme ce serait le cas avec une membrane non résorbable.

De plus, le matériau est résistant aux enzymes de la salive et ne se décompose pas à son contact. Si les sutures se rompent et que la membrane est exposée, aucune intervention chirurgicale n'est nécessaire. La membrane peut simplement être laissée en place, où elle continue à guider les tissus pour qu'ils cicatrisent et se régénèrent.

Une solution universelle pour chaque patient

Enfin, la R.T.R.+ Membrane est totalement exempte de produits d'origine animale. Elle élimine complètement le risque de transmission de pathogènes de l'animal à l'homme et constitue une option acceptable pour les personnes qui évitent les produits d'origine animale. Pour vos patients, cela signifie que tout le monde peut profiter des avantages de la dernière technologie de régénération osseuse sans compromis.

Conclusion

Lorsqu'une dent est extraite, le patient ne sait pas toujours à quoi s'attendre. Les dentistes, eux, le peuvent. En proposant une préservation alvéolaire selon les principes de la régénération osseuse guidée, les praticiens peuvent s'assurer que l'option des implants dentaires reste disponible lorsque le patient le souhaite. Et en combinant une membrane synthétique résorbable telle que la R.T.R.+ Membrane avec le substitut osseux synthétique R.T.R.+ de Septodont, ils disposent enfin d'une gamme synthétique complète pour les procédures de greffe osseuse - pour chaque patient.

*Notes tirées de la brochure

Références

1. Sasaki, J.I. et al. (2021) ‘Barrier membranes for tissue regeneration in dentistry’, Biomaterial Investigations in Dentistry, 8(1), pp. 54-63. doi: 10.1080/26415275.2021.1925556. 
2. Ashman, A. (2000) ‘Postextraction ridge preservation using a synthetic alloplast’, Journal of Implant Dentistry, 9(2), pp. 168-76. doi: 10.1097/00008505-200009020-00011. 
3. Irinakis, T. (2006) ‘Rationale for Socket Preservation after Extraction of a Single-Rooted Tooth when Planning for Future Implant Placement’, Journal of the Canadian Dental Association, 72(10), pp. 917 – 22.  
4. Pagni, G. (2012) ‘Postextraction Alveolar Ridge Preservation: Biological Basis and Treatments’, International Journal of Dentistry. doi: 10.1155/2012/151030. 
5. Lin, H.K. et al. (2019) ‘Prevention of Bone Resorption by HA/β-TCP + Collagen Composite after Tooth Extraction: A Case Series’, International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(23), pp. 4616. doi: 10.3390/ijerph16234616. 
6. Wang, H.L. (2006) ‘“PASS” Principles for Predictable Bone Regeneration’, Journal of Implant Dentistry, 15(1), pp. 8-17. doi: 10.1097/01.id.0000204762.39826.0f. 
7. Liu, J. & Kerns, D.G. (2014) ‘Mechanisms of Guided Bone Regeneration: A Review’, The Open Dentistry Journal, 16(8), pp. 56-65. doi: 10.2174/1874210601408010056. 
8. Avila-Ortiz, G. et al. (2014) ‘Effect of Alveolar Ridge Preservation after Tooth Extraction: A Systematic Review and Meta-analysis’, Journal of Dental Research, 93(10), pp. 950-8. doi: 10.1177/0022034514541127. 
9. Kim, M. et al. (2008) ‘Effect of Bone Mineral with or without Collagen Membrane in Ridge Dehiscence Defects Following Premolar Extraction’, In Vivo, 22, pp. 231-236.   
10. Kim, Y.K. & Ku, J.K. (2020) ‘Guided bone regeneration’, Journal of the Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons, 46(5), pp. 361-366. doi: 10.5125/jkaoms.2020.46.5.361 
11. Données internes : Temps de résorption mesuré en expérimentation animale après application sous-cutanée de la membrane chez le rat.