Série sur les groupes spécifiques de patients : traiter le patient pédiatrique

Santé bucco-dentaire des enfants

Les caries dentaires restent le problème de santé le plus courant chez les enfants dans le monde entier, avec environ 514 millions d’enfants souffrant de caries des dents de lait.^[1] Les enfants sont également particulièrement vulnérables aux lésions dentaires : un tiers des enfants d’âge préscolaire dans le monde aurait subi une lésion dentaire traumatique (LDT) au niveau des dents de lait, et un quart des enfants d’âge scolaire aurait subi une LDT au niveau des dents permanentes.^[2]

La prévention et le traitement des caries dentaires, des LDT et d’autres problèmes courants de santé bucco-dentaire chez l’enfant représentent des défis importants pour le professionnel dentaire. L’un de ces défis est la grande variation des caractéristiques physiologiques de ce groupe d’âge, qui donne lieu à d’importantes considérations cliniques.

Considérations cliniques chez les patients pédiatriques

Choix de l’anesthésique local

Lors du choix d’un anesthésique local pour les patients pédiatriques, la pharmacocinétique et la durée d’action sont des considérations primordiales.

La masse corporelle plus faible de l’enfant nécessite une dose plus faible pour atteindre un niveau d’anesthésie adéquat mais sûr. L’articaïne est de plus en plus utilisée chez les enfants âgés de quatre ans et plus parce qu’elle est rapidement métabolisée, ce qui entraîne une demi-vie d’élimination courte d’environ 20 minutes, et donc un potentiel réduit de toxicité systémique.

En outre, l’articaïne se diffuse dans les tissus durs et mous de manière plus fiable que les autres anesthésiques locaux. Par conséquent, il peut être possible d’obtenir une anesthésie des tissus mous palatins en utilisant une infiltration buccale maxillaire plutôt qu’une injection palatine, une procédure douloureuse et potentiellement traumatisante pour les jeunes patients.

Un anesthésique à longue durée d’action, tel que la bupivacaïne, peut rendre les enfants vulnérables aux lésions auto-infligées des tissus mous après le traitement. Il est donc rarement indiqué dans la population dentaire pédiatrique.

En raison de la grande variation de la masse corporelle au sein de ce groupe de patients, il n’existe pas d’approche unique en matière de dosage pédiatrique. La dose maximale doit être calculée pour chaque patient en fonction du poids de l’enfant, sans dépasser 7 mg/kg pour l'articaïne. Toutefois, le clinicien doit toujours s’efforcer d’utiliser la dose la plus faible possible pour atteindre l’objectif thérapeutique.

Utilisation d’épinéphrine

Dans la mesure du possible, il est préférable d’utiliser un anesthésique local contenant un plus faible volume d’épinéphrine pour les patients pédiatriques. Des concentrations plus élevées d’épinéphrine provenant d’une injection intravasculaire partielle peuvent avoir un effet plus prononcé sur les enfants, c’est pourquoi une aspiration prudente est de la plus haute importance.

Chez les patients présentant des contre-indications telles que les maladies cardiovasculaires, un anesthésique sans épinéphrine, comme la mépivacaïne ordinaire, est recommandé pour les interventions de courte durée.

Méthode d’administration

Dans la mesure du possible, l’anesthésie doit être administrée aux enfants par injection intraligamentaire (également connue sous le nom d’injection dans le ligament parodontal). La douleur à l’insertion est relativement faible, elle nécessite une dose plus faible d’anesthésique local car l’anesthésie est confinée à une zone plus petite, et elle se résorbe plus rapidement après le traitement, ce qui en fait une méthode idéale pour les patients pédiatriques.

L’anesthésie par infiltration convient à de nombreuses interventions chez les enfants. Jusqu’à l’âge de cinq ou six ans, par exemple, elle peut être suffisante dans la région postérieure de la mandibule en raison de la structure osseuse moins dense chez les jeunes enfants.

À partir de l’éruption des premières molaires permanentes, l’anesthésie par conduction du nerf alvéolaire inférieur au niveau du foramen mandibulaire peut être envisagée pour les interventions chirurgicales dans la mandibule. Il est possible d’utiliser un anesthésique sans épinéphrine.

L’injection palatine est particulièrement douloureuse pour les enfants. Il a été démontré que l’infiltration buccale d’articaïne (1/2 à 2/3 de cartouche chez les enfants) peut permettre une anesthésie réussie des tissus mous palatins sans nécessiter d’injection palatine.

Analgésiques et antibiotiques

La gestion de la douleur postopératoire doit également être prise en considération. Le paracétamol (acétaminophène) est considéré comme l’analgésique et l’antipyrétique de référence pour les douleurs légères à modérées chez les enfants. En raison du lien avec le syndrome de Reye, les médicaments contenant de l’aspirine sont déconseillés aux enfants de moins de 14 ans.

L’amoxicilline est généralement l’antibiotique de première intention pour le contrôle des infections postopératoires chez les enfants, mais elle peut être remplacée par la clindamycine en cas d’allergie à la pénicilline. Les tétracyclines ne doivent pas être prescrites avant l’âge de huit ans en raison du risque de décoloration de l’émail.

Défis comportementaux dans le traitement des patients pédiatriques

Outre les considérations cliniques, il peut y avoir des obstacles comportementaux importants liés à l’âge, aux capacités de communication, aux capacités cognitives et aux attitudes à l’égard de la dentisterie.

Alors que de nombreux enfants sont capables de gérer leur gêne ou leur appréhension, les professionnels dentaires rencontrent souvent des enfants dont la capacité de régulation comportementale et émotionnelle est plus faible. Ils peuvent avoir des comportements qui rendent le traitement stressant et potentiellement dangereux, tant pour le professionnel que pour le patient :

Pleurer ou crier.
Se secouer ou trembler.
Sursauter ou se recroqueviller.
S’agiter.
Se plaindre.
Résister activement ou passivement.
Ignorer ou ne pas entendre les instructions.
Tenter de se cacher ou de fuir.
S’accrocher au soignant.

Ces comportements sont le plus souvent observés chez les très jeunes enfants et chez ceux qui présentent des troubles du développement ou du comportement. Ce groupe de patients, qualifié de « pré-coopératif » ou de « manquant de capacité de coopération », possède des capacités cognitives, des capacités d’attention et/ou des stratégies d’adaptation sous-développées, nécessaires pour faire face à des situations potentiellement inconfortables comme les visites chez le dentiste.

Les patients pédiatriques de tous âges peuvent présenter des comportements inadaptés en raison de leur attitude à l’égard des traitements dentaires. Jusqu’à 33 % des enfants et des adolescents souffriraient d’anxiété dentaire, et beaucoup d’autres éprouvent de l’appréhension ou de l’aversion, ce qui peut entraîner des comportements difficiles.^[3]

L’attitude et le comportement d’un jeune patient chez le dentiste peuvent être influencés par un certain nombre de facteurs :

Expériences précédentes. Une précédente visite douloureuse ou traumatisante chez le dentiste peut inspirer un comportement craintif lors des visites ultérieures. En fait, de nombreux adultes souffrant d’anxiété dentaire l’attribuent à une expérience vécue dans l’enfance.^[4]

Attitudes des parents. La façon dont un parent parle du traitement dentaire peut influencer l’opinion de l’enfant. Il peut s’agir d’un parent qui donne un « discours d’encouragement » bien intentionné mais qui laisse présager une expérience désagréable, ou qui exprime de la crainte à l’idée de ses propres rendez-vous chez le dentiste.

Expériences par procuration. Les enfants s’appuient sur l’expérience de leurs parents, de leurs frères et sœurs, de leurs camarades et même des autres patients dans la salle d’attente pour se forger une opinion sur le traitement. Ils sont également souvent exposés à des représentations négatives de la dentisterie dans les médias populaires.

Si le développement de ces facteurs échappe au contrôle du dentiste, il existe de nombreuses stratégies pour en atténuer l’impact. Dans les sections suivantes, nous explorerons diverses techniques de gestion du comportement, des stratégies de communication et des outils cliniques que le professionnel dentaire peut utiliser pour gérer les besoins des patients pédiatriques.

Gestion du comportement et stratégies de communication

Imagerie positive avant la visite

L’imagerie dentaire positive peut montrer aux enfants ce à quoi ils peuvent s’attendre et combattre les idées préconçues négatives qu’ils peuvent avoir au sujet de leur expérience dentaire. Fournissez aux parents ou orientez-les vers des ressources, telles que des chaînes YouTube, des livres d’histoires ou des visites virtuelles de votre cabinet, qu’ils pourront partager avec leurs enfants avant une visite.

Désensibilisation

La désensibilisation est une méthode bien établie pour diminuer les réactions émotionnelles négatives associées à l’anxiété dentaire chez les patients pédiatriques, en particulier les enfants neurodivergents^[5]. Elle consiste à exposer l’enfant à la source de sa peur de manière contrôlée et progressive, en lui permettant de se sentir à l’aise avant de passer à l’étape suivante. À titre d’exemple, une séquence de désensibilisation au cabinet dentaire peut se dérouler comme suit :

Lire des livres d’histoires sur le dentiste avec un parent.
Regarder une vidéo d’un examen dentaire en ligne.
Se rendre au cabinet dentaire en dehors des heures d’ouverture.
Entrer dans la salle d’opération et regarder les différents outils.
S’asseoir sur le fauteuil de dentiste.
Laisser le dentiste examiner leurs dents à l’aide d’un miroir.

Dire-montrer-faire

La technique « dire-montrer-faire » est une méthode qui a fait ses preuves pour réduire l’anxiété chez les patients pédiatriques. Elle supprime la peur de « l’inconnu », aide à désensibiliser l’enfant aux stimuli effrayants et lui donne un sentiment de contrôle. Elle s’est avérée efficace même dans le cadre d’un traitement dentaire pédiatrique d’urgence, où la douleur et l’anxiété sont souvent exacerbées.^[6] Lorsqu’elle est utilisée avec d’autres techniques telles que la distraction virtuelle et audiovisuelle, son efficacité est décuplée.^[7][8]

Le processus « dire-montrer-faire », à répéter à chaque étape de la procédure, est le suivant :

Dire à l’enfant ce que vous allez faire.
Montrer à l’enfant ce que cela implique.
Faire l’action exactement comme vous l’avez expliquée.

L’étape « montrer » doit être interactive et comporter une composante sensorielle, par exemple en illustrant le bruit que fait un équipement, en montrant à l’enfant le matériel que vous allez utiliser ou en le laissant toucher ou tenir un objet avant de l’utiliser. Pour les enfants plus jeunes, il peut être utile de faire semblant de démontrer d’abord les actions sur leur poupée ou leur ours en peluche.

Renforcement positif

Pour apprendre à se comporter correctement dans n’importe quel environnement, les enfants ont besoin d’un retour d’information et d’un renforcement positif des comportements souhaités. Le cabinet du dentiste ne fait pas exception à la règle. Incorporez les actions suivantes pour utiliser cette technique :

Utilisez des compliments descriptifs pour souligner des comportements spécifiques, plutôt que des compliments généraux. Par exemple, choisissez « Merci de ne pas bouger. Tu te débrouilles très bien ! » plutôt que « C’est bien ! »
Utilisez un renforcement non verbal, comme un sourire, un hochement de tête ou un « pouce en l’air ».
Récompensez l’enfant pour ses comportements positifs en lui remettant un petit cadeau après le rendez-vous, comme un autocollant, un petit jouet ou un bon d’achat.

Distraction

La distraction est une méthode efficace pour détourner l’attention de l’enfant de l’inconfort, de l’anxiété ou de l’ennui d’une visite chez le dentiste.^{[7][8][9][10]} Elle est également utilisée avec succès pour gérer la douleur ; étant donné l’importante composante psychologique de la perception de la douleur, la théorie veut que le fait de détourner l’attention de la source de la douleur puisse en réduire la perception et donc l’intensité.^[10]

Les techniques de distraction peuvent être aussi simples que la mise à disposition de jouets et de livres d’histoires dans la salle d’attente, ou l’utilisation de technologies plus innovantes comme les lunettes de réalité virtuelle (RV). Il a été démontré que la RV réduisait l’anxiété et la perception de la douleur chez les patients pédiatriques, avec succès dans des scénarios cliniques allant de la pose de digues en caoutchouc aux extractions.^{[10][11][12][13]}

Voici d’autres exemples de techniques de distraction :

Mettre à disposition des prises de courant et des ports USB pour le chargement des téléphones portables.
Installer une télévision au plafond du cabinet et diffuser les dessins animés, les vidéos YouTube ou les chaînes musicales choisis par l’enfant.
Permettre aux enfants plus âgés de connecter leur téléphone au réseau du cabinet et d’écouter leur propre musique.

Modélisation

La modélisation utilise un autre enfant comme « modèle ». Le patient observe un frère ou une sœur coopératif(ve) ou un(e) autre patient(e) pédiatrique qui adopte un comportement souhaitable au cours d’un traitement dentaire, et voit que ce comportement est félicité et récompensé. L’enfant apprend alors et imite ce comportement pendant son propre traitement.

Restructuration de la mémoire

La restructuration de la mémoire est particulièrement utile pour réduire la peur ou l’anxiété chez les enfants qui ont eu des expériences dentaires négatives.^[14] Les souvenirs négatifs sont transformés en souvenirs positifs selon un processus en quatre étapes :

Rappels visuels. L’enfant reçoit un « rappel » qu’il a eu une expérience positive, par exemple une photo de lui souriant avec sa récompense après le rendez-vous.
Renforcement positif. La verbalisation est utilisée pour renforcer le souvenir positif, par exemple : « Te souviens-tu de la façon dont tu es resté(e) immobile ? C’était juste parfait ! »
Codage sensoriel. L’enfant est invité à faire une démonstration pour ajouter un contexte sensoriel au souvenir, par exemple : « Montre à ton papa comment tu es resté(e) aussi immobile qu’une statue ! »
Sentiment d’accomplissement. L’enfant est félicité et éprouve un sentiment d’accomplissement par rapport au souvenir.

Environnements dentaires adaptés sur le plan sensoriel (SADE)

Pour les enfants souffrant d’anxiété ou de troubles du traitement sensoriel, un environnement adapté aux sens peut grandement favoriser la relaxation et la coopération.^[15][16] Voici quelques exemples d’adaptations sensorielles :

Éclairage tamisé.
Projections en mouvement.
Musique apaisante.
Jouets sensoriels, p. ex. perles, hand spinners, jouets anti-stress.
Couvertures de compression lestées.

Adultes accompagnateurs

Pour la sécurité du jeune patient, il est essentiel que le professionnel dentaire soit en mesure de capter toute son attention. L’interférence des parents — même les encouragements bien intentionnés — peut être une source de distraction. Si possible, encouragez l’adulte accompagnant l’enfant à attendre à l’extérieur ou à rester discrètement dans l’ombre pendant toute la durée du traitement.

N’oubliez pas que les enfants suivent les signaux comportementaux de leurs parents, de sorte que le stress ou l’anxiété manifestés par la personne qui s’occupe de l’enfant peuvent inspirer les mêmes sentiments à l’enfant. Si le parent est mal à l’aise, le fait de prendre un moment pour répondre à ses préoccupations peut avoir une influence positive sur le comportement de l’enfant.

Renforcement du contrôle

Les traitements dentaires peuvent donner aux enfants un sentiment d’impuissance et de vulnérabilité. Le renforcement du contrôle donne à l’enfant des choix, ou même simplement l’impression d’avoir des choix, pour l’aider à se sentir maître de la situation.

Une méthode courante pour renforcer le contrôle consiste à établir un système de signaux de communication non verbaux que l’enfant peut utiliser pour contrôler le traitement, par exemple en levant la main pour dire « stop ». Cela permet non seulement de réduire le risque que l’enfant adopte des comportements perturbateurs et potentiellement dangereux pour interrompre le traitement, mais aussi de réduire la perception de la douleur peropératoire.^[17] Bien entendu, il est important de répondre aux signaux rapidement et de manière cohérente afin de maintenir la confiance de l’enfant et son respect du traitement.

Stratégies cliniques pour la prise en charge des patients pédiatriques

Techniques d’examen

Pour les tout-petits et les bébés, la technique de l’examen genoux contre genoux peut permettre de procéder à un examen en toute sécurité. Le parent et le clinicien s’assoient l’un en face de l’autre et l’enfant est placé sur les deux genoux, les jambes sur les genoux du parent et la tête sur les genoux du clinicien. Les parents peuvent également s’asseoir sur le fauteuil dentaire et placer leur enfant devant eux, en le réconfortant et en le retenant si nécessaire.

Analgésie complète

La douleur est l’une des raisons les plus fréquemment avancées pour expliquer l’anxiété et la phobie dentaires, qui se manifestent souvent dès l’enfance, de sorte qu’une analgésie complète doit être une priorité chez les patients pédiatriques.^[4][18] L’anesthésie locale est la norme en matière de gestion de la douleur, mais l’injection peut être angoissante en soi. L’utilisation d’un anesthésique topique avant l’injection est un moyen sûr, simple et efficace d’effectuer une injection sans douleur, ce qui permet d’éviter l’apparition d’une anxiété dentaire.

L’anesthésie topique peut également être utilisée exclusivement pour des procédures mineures telles que le détartrage, la pose de couronnes ou l’extraction de dents très déchaussées, éliminant ainsi la nécessité d’une injection. Cependant, l’anesthésie topique doit être utilisée de manière sélective sur de petites surfaces afin de maintenir le contrôle des taux plasmatiques.

Techniques mini-invasives

Dans certains cas de caries dentaires, les cavités peuvent être restaurées à l’aide de la technique mini-invasive du traitement restaurateur atraumatique (TRA). La carie est enlevée à l’aide d’un instrument manuel et non d’une perceuse électrique. Aucune anesthésie locale n’est nécessaire, ce qui représente une expérience beaucoup moins traumatisante pour l’enfant. Les restaurations utilisent généralement des matériaux adhésifs tels que les ciments verre-ionomère, qui présentent des taux de survie comparables à ceux des matériaux de restauration conventionnels.^[19]

Sédation

La sédation par inhalation de protoxyde d’azote et d’oxygène est une option sûre et efficace pour les enfants qui ont besoin d’un soutien supplémentaire pour gérer leur anxiété, contenir leurs mouvements, supprimer le réflexe nauséeux ou tolérer des traitements de longue durée. Elle est également utile pour les patients pour lesquels une anesthésie locale adéquate ne peut être obtenue. Son action et sa récupération sont rapides, et elle peut être facilement titrée et inversée à la fin du traitement. Toutefois, il convient d’être prudent lors de l’utilisation de la sédation par inhalation en conjonction avec d’autres médicaments sédatifs, et chez les enfants présentant certaines conditions médicales.

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

Des chercheurs de l’université de Sheffield ont développé une approche basée sur les principes de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), une intervention thérapeutique qui a connu un grand succès auprès des patients souffrant d’anxiété et de phobies. Ils ont publié un certain nombre de ressources à l’intention des prestataires de soins dentaires et des parents, afin de les aider à travailler avec leurs jeunes patients. Il s’agit d’activités simples qui peuvent être réalisées à la maison et au fauteuil. Vous pouvez trouver plus d'informations et de ressources ici.

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