La proximité des lésions carieuses profondes avec la pulpe représente un défi majeur pour le professionnel dentaire.2,3 L’objectif est de préserver la vitalité de la dent dans la mesure du possible, mais la contrainte physiologique, l’inflammation irréversible et l’exposition de la pulpe sont des risques significatifs qui peuvent conduire à un pronostic beaucoup plus défavorable. C'est pourquoi la dentisterie restauratrice a évolué pour privilégier des stratégies peu invasives avec des matériaux biologiques qui protègent la pulpe et favorisent la cicatrisation. Dans cet article, nous expliquons pourquoi Biodentine™ est le matériau de nouvelle génération pour une réussite clinique dans tous les cas de caries profondes.
Principes et stratégies actuels de gestion des caries profondes
Les lésions carieuses profondes sont traditionnellement traitées par l’élimination complète (non sélective) des tissus carieux, c’est-à-dire que toute la dentine molle et ferme est éliminée des parties périphériques et centrales de la cavité.2,3,5,6 Cependant, cette méthode est désormais considérée comme un surtraitement et n'est plus préconisée.2,6
On sait aujourd’hui qu’il n’est pas nécessaire d’enlever complètement les tissus carieux pour stopper la progression des caries dentaires.7 Diverses études ont indiqué qu’il pouvait suffire de n’enlever que les couches superficielles de la dentine infectée, qui contiennent la majorité des bactéries cariogènes.6,8
De plus, il est difficile d’évaluer avec précision la profondeur d’une lésion carieuse et l’épaisseur de la dentine restante.3 L’excavation complète de la carie comporte donc un risque d’exposition involontaire et de contamination bactérienne de la pulpe, ce qui compromet la vitalité de la pulpe et conduit à de moins bons résultats de traitement.2,3,7,9
Le traitement des caries profondes s’oriente désormais vers des stratégies biologiques peu invasives visant à préserver les tissus non déminéralisés et reminéralisables, la santé et la vitalité de la pulpe, ainsi que la fonction à long terme de la dent.2,6,8
Excavation du tissu carieux
Il est prouvé que l’élimination sélective des tissus carieux est une stratégie efficace et peu invasive pour l’excavation de la dentine cariée.2,3 La Société européenne d’endodontie (ESE) préconise son utilisation pour les dents présentant une pulpite réversible, à condition que la cavité n’ait pas progressé au-delà du quart pulpaire lors de l’évaluation radiographique et qu’une barrière de dentine subsiste entre la cavité et la pulpe.2
L’élimination sélective peut être réalisée en une ou deux étapes. L’élimination sélective en une étape implique l’excavation du tissu carieux jusqu’à la dentine molle ou ferme, suivie de la mise en place immédiate d’une restauration permanente. L’élimination sélective en deux étapes, également connue sous le nom d’excavation par étapes, est réalisée en deux visites à 6 à 12 mois d’intervalle. Lors de la première visite, le tissu carieux sur l’aspect pulpaire est retiré de manière sélective jusqu’à la dentine molle et une restauration temporaire est mise en place. Lors de la deuxième visite, on accède à nouveau à la cavité, le tissu carieux est enlevé jusqu’à la dentine ferme et une restauration permanente est mise en place.
Bien que l’élimination sélective en une ou deux étapes présente un taux de réussite élevé (90 % et 70 % respectivement à trois ans), l’élimination en une étape est préférable dans la mesure du possible.2,6 L’élimination en deux étapes augmente le risque d’exposition de la pulpe et est considérée comme un fardeau de traitement supplémentaire et inutile pour le patient.
En cas de lésions carieuses profondes s’étendant radiographiquement au tiers ou au quart pulpaire de la dentine, l’ESE et l’International Caries Consensus Collaboration (ICCC) recommandent une élimination sélective en une étape jusqu’à la dentine molle en denture lactéale et permanente.2,6 Une barrière de dentine molle est laissée sur l’aspect pulpaire de la cavité, tandis que la dentine carieuse périphérique est éliminée jusqu’à la dentine dure, laissant suffisamment de tissu dur pour soutenir la restauration et obtenir une étanchéité optimale.6
L’ICCC indique que, comparée à l’élimination non sélective de la dentine dure ou à l’élimination sélective de la dentine ferme, cette approche réduit considérablement le risque d’exposition de la pulpe.6 L’élimination sélective de la dentine ferme peut également exercer un stress physiologique sur la pulpe et n’est recommandée que pour les lésions dentinaires peu profondes ou modérément profondes.6
Thérapie pulpaire vitale
La thérapie pulpaire vitale (TPV) est un ensemble de techniques visant à protéger la pulpe et à faciliter la cicatrisation. Lorsque la pulpe n’est pas exposée après l’excavation de la dentine carieuse, le coiffage pulpaire indirect est la technique de TPV privilégiée pour les dents permanentes et de lait présentant une pulpite réversible.8,9,10 Une fine couche de dentine est laissée pour recouvrir la pulpe. Certains matériaux sont appliqués sur le dessus en une fine couche pour former une barrière protectrice. Biodentine permet de remplir toute la cavité en masse jusqu’au sommet de la dent (restauration finale de l’émail en 6 mois).
Lorsque la pulpe est exposée après l’excavation, les partisans de la dentisterie mini-invasive privilégient désormais les techniques de TPV suivantes par rapport à l’approche traditionnelle de la pulpectomie (ablation complète de la pulpe) :2,3
- Coiffage pulpaire direct. Un matériau est appliqué directement sur la pulpe exposée, suivi immédiatement d’une restauration permanente.
- Pulpotomie partielle. Une petite partie de la pulpe coronaire est retirée, le tissu pulpaire restant est recouvert d’un matériau et une restauration permanente est mise en place.
- Pulpotomie complète. La pulpe coronaire est complètement enlevée avant d’être bouchée au niveau de l’orifice du canal radiculaire, et une restauration est placée.
Dans tous ces cas, Biodentine est le seul matériau permettant de réaliser à la fois le coiffage direct (contact avec la pulpe) et la restauration en dentine permanente : un seul matériau de la pulpe au sommet.
Choix des matériaux pour le traitement mini-invasif des caries profondes
Conformément à l’approche biologique mini-invasive, la priorité dans le choix d’un matériau de restauration est passée de la simple préservation à la réparation active du complexe dentino-pulpaire.
Pendant un certain temps, l’hydroxyde de calcium a été considéré comme le matériau de référence pour la restauration des caries profondes. Son pH alcalin élevé stimule les fibroblastes et les enzymes, favorise la cicatrisation des tissus pulpaires et soutient le processus de minéralisation.7 Cependant, il présente également des inconvénients notables, notamment des défauts dans le pont dentinaire, une cytotoxicité, une faible adhérence et une instabilité à long terme.7,10,11 L’hydroxyde de calcium présente donc un risque de micro-fuite, d’infiltration bactérienne, de pulpite, de résorption interne et de perte de la dent.7,10,11
Compte tenu de ces inconvénients, les matériaux alternatifs présentant une meilleure capacité de reminéralisation, de scellement, de résistance et de durabilité ont suscité un grand intérêt. Par exemple, il a été confirmé que les ciments verre-ionomère (CVI) et les ciments au silicate de calcium comme Biodentine™ favorisent la reminéralisation de la dentine déminéralisée.9,12
Entre les deux, l’ESE recommande les ciments au silicate de calcium hydraulique pour une mise en place directe sur la pulpe après exposition pulpaire ou lors d’un coiffage pulpaire, d’une pulpotomie partielle ou d’une pulpotomie complète avant la restauration finale.2 En effet, Biodentine™ est un excellent choix pour les caries profondes avec exposition pulpaire, démontrant un taux de réussite sur les dents utilisant Biodentine comme matériau de coiffage pulpaire direct de 83,3 % à 100 % à 12 mois, et de 82,6 % à 93,2 % à 18 mois.17,18 Composé de silicate tricalcique, d’oxyde de zirconium et de carbonate de calcium, Biodentine™ est un matériau ultra-pur qui n’a pas d’effets cytotoxiques, mutagènes, sensibilisants ou irritants sur la pulpe exposée, garantissant une viabilité cellulaire élevée et améliorant la cicatrisation biologique.19, 23
Biodentine™ — un matériau négligé pour le coiffage pulpaire indirect ?
Lorsque la pulpe n’est pas exposée, de nombreux professionnels dentaires ont encore tendance à utiliser le CVI pour la restauration des lésions carieuses profondes, réservant les ciments au silicate de calcium hydraulique comme Biodentine™ à l’exposition pulpaire et à d’autres cas complexes. Cependant, les avantages de Biodentine™ vont bien au-delà de l’application pulpaire directe. Le matériau se révèle également très utile dans les procédures de coiffage pulpaire indirect, avec un taux de réussite global de 92 %.7,8,10,11,13
Meilleure reminéralisation dentinaire2,7,9,11,12
Dans les procédures de coiffage pulpaire indirect, Biodentine™ a montré une reminéralisation dentinaire toujours plus importante par rapport à des matériaux tels que le CVI, l’hydroxyde de calcium et l’agrégat de trioxyde minéral (MTA). Une fois en place, Biodentine™ stimule la libération de facteurs de croissance et la formation de nouveaux vaisseaux sanguins (angiogenèse) pour favoriser la cicatrisation naturelle de la pulpe.19 En outre, il crée des pores dans la dentine sous-jacente, ce qui permet à de fortes concentrations d’ions calcium, hydroxyles et carbonates de se diffuser dans la dentine. Cela favorise l’augmentation du dépôt minéral et la formation de dentine réactionnelle et de ponts dentinaires — sans déclencher de réponse inflammatoire dans la pulpe.7,9
La couche de dentine résultante est plus épaisse et plus dense que celle créée par le CVI, assurant une protection optimale de la pulpe et améliorant la résistance aux micro-fuites et à l’infiltration bactérienne.20, 21 Dans une étude comparant Biodentine™ à l’hydroxyde de calcium et au MTA, dans laquelle un taux de réussite de 100 % a été observé, une quantité significativement plus importante de dentine tertiaire s’est formée dans le groupe Biodentine™, et la porosité des ponts dentinaires était plus importante que ceux formés par l’hydroxyde de calcium.11
Une étude comparant Biodentine™ et le CVI a révélé que, bien que les deux matériaux aient démontré leur capacité à reminéraliser la dentine (ferme) affectée par les caries, l’augmentation du contenu minéral était significativement plus élevée avec Biodentine™.12 De plus, seul Biodentine™ était capable de reminéraliser significativement la dentine (molle) infectée par les caries, qui aurait autrement été enlevée avant la restauration. Ces résultats suggèrent que, lorsque Biodentine™ est utilisé à la place du CVI, une plus grande partie de la dentine naturelle peut être préservée et reminéralisée — un principe clé de la dentisterie mini-invasive et un avantage indéniable pour le patient.
Excellente capacité de scellement
Le succès clinique et la longévité d’une restauration de caries profondes dépendent de la qualité et de la durabilité du scellement entre le matériau et la surface de l’émail / de la dentine. Une interface étanche et un scellement hermétique sont essentiels pour prévenir les microfuites, l’infiltration bactérienne, les caries secondaires et l’échec de la restauration.
Bien que le CVI présente de bonnes propriétés adhésives avec la dentine, il a toujours été vulnérable au rétrécissement pendant la prise et la maturation, compromettant le scellement marginal de la restauration.22 Niranjan déclare : « Un facteur majeur responsable des défauts à l’interface marginale et interne de la restauration est le rétrécissement qui accompagne la polymérisation du matériau de restauration. » 22 En outre, le CVI présente une tendance connue à l’érosion dans des conditions acides.23, 24
Biodentine™ a cependant démontré une excellente adhérence à la surface de la dentine.25 Biodentine™ dépose des tags minéraux dans les ouvertures des tubuli dentinaires, en utilisant un ancrage micromécanique pour former une interface étanche, une liaison forte et un excellent joint d’étanchéité. Il est démontré que ce processus se poursuit après la prise, améliorant la qualité du scellement au fil du temps. De plus, Biodentine™ permet d’obtenir ce scellement sans nécessiter de conditionnement préalable de la dentine, ce qui réduit le risque de sensibilité post-opératoire.13
Biodentine™ affiche également une résistance supérieure au rétrécissement et à l’érosion acide. La formule sans résine offre une stabilité dimensionnelle exceptionnelle, maintenant le scellement hermétique de la restauration.14 Des études récentes vont dans ce sens, démontrant que Biodentine™ est un matériau durable et fiable pour le coiffage pulpaire indirect. En mesurant le succès clinique à 12, 16 et 24 mois, trois études ont révélé que Biodentine™ présentait un taux de réussite de 100 %, 95,8 % et 77,8 % respectivement, contre 94,4 %, 87,5 % et 66,7 % pour le CVI. À 24 mois, les trois restaurations qui avaient échoué se trouvaient dans le groupe CVI.10,13,15 Bien que Biodentine™ soit sujet à une légère érosion acide dans une solution très acide, il subit moins d’érosion que le CVI dans les mêmes conditions, et ne subit aucune érosion dans la salive reconstituée en présence de phosphates.23,24 Globalement, Biodentine™ présente une durabilité et une résistance aux micro-fuites supérieures à celles du CVI.22
Propriétés antibactériennes supérieures
Dans les thérapies pulpaires indirectes, où une couche de dentine cariée molle ou ferme est laissée comme barrière protectrice sur la pulpe, il est admis qu’une certaine quantité de bactéries viables reste dans la dentine.10 L’obtention de conditions aseptiques et d’un scellement étanche — soit avec des ciments au silicate de calcium hydraulique comme Biodentine™, soit avec le CVI — réduira considérablement le nombre d’unités formatrices de colonies présentes. Cependant, dans le cas de lésions carieuses profondes ou extrêmement profondes, ce sont les ciments au silicate de calcium hydraulique qui sont recommandés à cette fin par l’ESE.2
Biodentine™ libère des ions hydroxyles pendant la phase de prise, ce qui entraîne un pH alcalin très élevé. Cela crée un environnement très défavorable aux bactéries, désinfectant efficacement la dentine carieuse.10 En pratique, cela signifie qu’une plus grande quantité de dentine peut être préservée, améliorant la protection de la pulpe sans augmenter le risque de caries secondaires et d’infection pour le patient. En conséquence, Biodentine™ offre au professionnel dentaire la possibilité d’adopter une approche plus conservatrice de la restauration, en accord avec les pratiques mini-invasives.
Propriétés similaires à celles de la dentine
Lorsque seule une fine barrière de dentine naturelle sépare la pulpe enflammée du matériau de restauration, la force occlusive normale risque de solliciter la pulpe et de compromettre sa vitalité. Le matériau idéal doit donc être suffisamment solide pour protéger la pulpe et lui permettre de cicatriser. Dans les dents postérieures, où les forces occlusales de mastication sont les plus importantes, Biodentine™ a démontré sa fiabilité en tant que matériau de restauration permettant la cicatrisation de la pulpe en six mois.16
Biodentine™ — le matériau de choix, de la pulpe à la couronne
Il est clair que les avantages de Biodentine™ vont bien au-delà du traitement des caries profondes avec exposition pulpaire. Pour la protection et la préservation de la pulpe non exposée, il existe une sélection de matériaux parmi lesquels choisir, mais un seul qui surpasse systématiquement tous les critères d’un substitut de dentine biologique idéal et fournit des résultats supérieurs — et pas seulement adéquats.
Biodentine™ vous aide à atteindre vos objectifs de dentisterie mini-invasive et biologique en une seule séance, dans le cadre de l’approche recommandée d’élimination sélective des tissus carieux en une seule étape. En guise de remplacement permanent de la dentine, Biodentine™ peut être placé sur toute la longueur, de la pulpe à la couronne, à l’aide de la procédure Bio Bulk-Fill, avec une restauration finale de l’émail à réaliser dans les 6 mois. Le temps de prise de seulement 12 minutes signifie que la restauration finale en composite peut être placée au cours de la même séance, ce qui élimine le besoin de visites répétées et de reprises.
Pour rationaliser vos procédures, obtenir un scellement exceptionnel et garantir le succès à long terme de vos restaurations, faites de Biodentine™ votre matériau de choix pour le coiffage pulpaire indirect.
Références
1 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sugars-and-dental-caries#:~:text=Dental%20caries%20
2 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13080
3 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/iej.13128
4 Internal Septodont Study (2017)
5 https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fdmed.2022.1048137/full
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7 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9200191/
8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29070160/
9 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4485218/
10 https://europepmc.org/article/med/30804309
11 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6006903/
12 https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0109564122002536?via%3Dihub
13 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34318769/
14 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28222209/
15 https://link.springer.com/article/10.1007/s00784-018-2638-0
16 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3536989/
17 Awadeh et al. 2018, Hedge et al. 2017, Brizuela et al. 2017, Katge and Patil. 2017
18 Linu et al. 2017, Lipski et al. 2018
19 Biodentine™: Properties and Clinical Applications, Imad About 2022
20 Effect of different intermediary bases on microleakage of a restorative material in Class II box cavities of primary teeth, Abdelmegid FY, Salama FS, Al-Mutairi WM, Al-Mutairi SK, Baghazal SO, 2017
21 Effect of Biodentine™ on secondary caries formation: An in vitro study, Özgül BM, Tirali RE, Cehreli SB, 2017
22 https://journals.lww.com/jped/Fulltext/2016/34040/A_comparative_microleakage_evaluation_of_three.6.aspx Niranjan et al. 2016, a comparative microleakage evaluation of three different base materials in Class I cavity in deciduous molars in sandwich technique using dye penetration and dentin surface interface by scanning electron microscope
23 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18448160/ Laurent P, Camps J, De MM, Dejou J, and About I 2008 Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent.Mater. 1486-1494.
24 Harpreet Singh, Mandeep Kaur, Sheenam Markan and Pooja Kapoor, Biodentine: A Promising Dentin substitute, 2014
25 Marginal Adaptation Evaluation of Biodentine™ and MTA Plus in “Open Sandwich” Class II Restorations, Aggarwal V, Singla M, Yadav S, Yadav H, Ragini, 2015